甘肅省委省政府調(diào)查組于7月20日發(fā)布關(guān)于天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調(diào)查處置情況的通報。

7月12日，甘肅省成立省委省政府調(diào)查組，提級調(diào)查天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題。調(diào)查組由省委省政府主要負責(zé)同志為組長，省紀委監(jiān)委、省教育廳、省公安廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局等部門參加，并請生態(tài)環(huán)境部、國家衛(wèi)生健康委等部委專家參與。國務(wù)院食安辦派出工作組指導(dǎo)督辦。

調(diào)查組專家對天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗數(shù)據(jù)問題開展調(diào)查。實地查看檢驗科相關(guān)儀器設(shè)備、訪談詢問有關(guān)人員、調(diào)取相關(guān)原始數(shù)據(jù)與實驗室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行比對、查看醫(yī)院檢驗人員當班記錄和檢驗報告記錄。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進行血鉛檢驗發(fā)現(xiàn)異常，分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又檢驗5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血鉛檢驗報告結(jié)果未修改，有2人報告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進行提醒，缺乏公共衛(wèi)生安全意識。

調(diào)查認為，天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗科管理混亂，崗位職責(zé)落實不到位，實驗室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位，相關(guān)檢驗人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)，該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗結(jié)果，嚴重違反職業(yè)操守，嚴重違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》《血鉛臨床檢驗技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該院檢驗科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗數(shù)據(jù)的問題，紀檢監(jiān)察機關(guān)正在深入調(diào)查中。

另經(jīng)調(diào)查確認，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測由甘肅省疾控中心承擔(dān)。 

調(diào)查組專家對甘肅省疾控中心血鉛檢測數(shù)據(jù)嚴重失真問題開展調(diào)查。通過現(xiàn)場調(diào)查評估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測等方式，對實驗檢測原始數(shù)據(jù)、實驗儀器性能、實驗室質(zhì)量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測過程等進行核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心檢測人員7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時，將檢測樣本振蕩搖勻后靜置時間過長（2小時40分鐘），導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細胞分層，取樣時未混勻，僅取上層血漿進行檢測，嚴重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測結(jié)果與實際值出現(xiàn)巨大差異，嚴重違反《生物監(jiān)測質(zhì)量保證規(guī)范》（GB/T16126-1995）和《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準》（GBZ/T316.2-2018）等相關(guān)規(guī)定。

調(diào)查認為，甘肅省疾控中心對重大任務(wù)不重視，質(zhì)控體系不完善，應(yīng)急檢測技術(shù)評估不充分，檢測操作不規(guī)范；對生物樣品檢測方法在精密度、準確度等關(guān)鍵指標方面沒有嚴格質(zhì)量控制管理要求；對本次血鉛樣本檢測在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報告數(shù)據(jù)等方面未進行嚴格審核把關(guān)；開展血鉛檢測任務(wù)前，在人員能力經(jīng)驗、質(zhì)控樣品、新建檢測方法等方面未對檢測任務(wù)進行充分評估；未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，包括樣品加標、平行測量、異常值復(fù)測等。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務(wù)后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負責(zé)人簡單隨意安排血鉛檢測工作，檢測人員嚴重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測結(jié)果嚴重失真。后又通過多種方式逃避責(zé)任、阻礙調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實驗室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監(jiān)察機關(guān)已對王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調(diào)查。 

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市第二人民醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，檢驗科違規(guī)修改血鉛檢驗數(shù)據(jù)，醫(yī)院對此失管失察，相關(guān)人員嚴重失職瀆職。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院有關(guān)負責(zé)人還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監(jiān)察機關(guān)已對該醫(yī)院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調(diào)查。 

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